Aanvraag toetreding tot de club ‘49er’
Naam : ………………………………………………………………………..
Straat : ………………………………………………………………………..
Stad/gemeente : ……………………………………………………………..
Postnummer : ……………………………..
Telefoon : ………………………………GSM : …………………………….
Fax : …………………………………………………………………………..
Email : ……………………………………………………………...
Oudste oldtimer :
Merk : ………………………………………………………………………
Type : ……………………………………………………………………....
Bouwjaar : …………………
-----------------------------------------------------------------------------------------
Datum aanvraag toetreding :
…………………………….
Kan ook per mail verstuurd worden aan : 49er@proximus.be