Aanvraag toetreding


 Aanvraag toetreding tot de club ‘49er’

 

 

 

Naam : ………………………………………………………………………..

 

Straat : ………………………………………………………………………..

 

Stad/gemeente : ……………………………………………………………..

 

Postnummer : ……………………………..

 

Telefoon : ………………………………GSM : …………………………….

 

Fax : …………………………………………………………………………..

 

Email : ……………………………………………………………...

 

Oudste oldtimer :

 

Merk : ………………………………………………………………………

 

Type : ……………………………………………………………………....

 

Bouwjaar : …………………

 

-----------------------------------------------------------------------------------------

 

 

Datum aanvraag toetreding :

 

…………………………….

 

 

Kan ook per mail verstuurd worden aan : 49er@proximus.be

© Philippe Deruyck 2020